Больной, 20 лет, доставлен в отделение БСМП 20.02.в 18:00.
Жалобы: на общую слабость, боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, сонливость, стягивание мышц шеи, лица, рук.
Из анамнеза: со слов матери – больной вчера был в гостях у друга, домой пришел поздно, сразу лег спать, мать вернувшись вечером с работы с трудом разбудила сына, он предъявлял вышеуказанные жалобы, также выяснено, что больной страдает хроническим эндогенным заболеванием и был недавно выписан из психиатрической клиники. Мать вызвала СП, больной доставлен в отделение.
Объективно: Больной в сознании, сонлив, заторможен. Зрачки Д=S, фотореакция N. Кожные покровы обычной окраски. Отмечается ригидность мышц затылка. Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД-18 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Cor – тоны ясные, ритм правильный. АД- 110/70 мм.рт.ст. PS – 82 минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перистальтика вялая.
Лабораторные данные: ОАК – эритроциты 4.1х1012, Hb – 138 г/л, L – 6,0х109 , СОЭ – 8 мм/г ОАМ – белок 0,033‰ , в осадке L – 4-6 в п/зр. Биохимия – АЛТ – 0,61 ммоль/л, АСТ – 0,42 ммоль/л, мочевина – 6,0 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л сахар – 4,0 ммоль/л, К+ - 3,5 ммоль/л, сахар – 6,5 ммоль/л, Na+ – 141,0 ммоль/л. Больному проведена инфузионная, симтоматическая терапия. Состояние в динамике с улучшением. Больной выписан на четвертые сутки в удовлетворительном состоянии.
Ваш диагноз, обоснование.